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    保險公司還有理賠調查?到底會調查什么?會不會找理賠拒賠我啊?

    發布日期: 2018.09.10

    導讀:買保險就是為了獲得一份保障,而不是帶著惡意騙保的目的。

    買保險,對用戶來說,最重要的便是理賠。常見的理賠流程:提交申請書→保險公司審核回復→理賠/拒賠。具體包括:接案、立案、初審、調查、理算、復核審批、結案歸檔7個環節。

    在初審環節過后,是調查!很多用戶對此不明白,這一環節是什么?

    所謂調查,是指保險理賠調查

    是案件處理人員結合保險條款及事故發生經過,在案件處理過程中,為進一步理清事實、確定保險責任,而進行的調查走訪、搜集證據資料等理賠工作。

    廣義的理賠調查也包括醫療跟蹤。主要是為了大量收集第一手理賠資料,并結合案件情況,不斷調整調查計劃,跟進案件進程,核實相關資料證明是否符合事實經過,以幫助保險公司作出準確地理賠決定。簡單說,保險公司為了防止騙保,對保險理賠案件實施調查,以確保案件的真實性和理賠金額的準確性等。

    什么樣的案件會啟動理賠調查呢?這可能是購買保險的用戶最為關心的了。

    其實,保險公司的理賠調查主要集中在這幾類案件上:

    a.短期內出險的用戶必查,比如:終身或長期保險在一年內出險;剛剛過了等待期的重大疾病保險或醫療險就出險;

    b.理賠材料缺少或有問題的必查,比如:重疾或醫療險的索賠材料存在證據不足,或提供的材料存在涂改、偽造等嫌疑的;

    c.用戶既往病史,發生有屬于投保前已患病的;

    d.所患疾病發生的醫療費用存在明顯不合理的,這個主要是醫療險方面;

    e.投保單記載的職業與出險時的職業有很大差異的人身保險案件,這個主要是意外險方面;

    f.報案時間過遲的,且解釋報案原因過遲原因有疑點的;

    g.存在多家公司惡意投保可能或有保險責任免除可能的;

    h.申請的保險金額巨大;

    i.多次申請理賠的。

    短期內出險,是保險公司經常碰到的理賠案例,小新舉個例子:有位朋友買了一份重疾險,可是這位朋友剛過等待期就體檢查出問題,7天確診為癌癥;這個時候,保險公司有理由懷疑,這位朋友可能存在惡意騙保的動機;會啟動調查程序,來核實這位朋友是否有帶病投保的動機等。這幾類案件被調查的原因在于保險公司也害怕被騙保。

    而在實際的理賠案件中,保險公司也確實碰到很多騙保的案例;所以,為了防止這樣的情況發生,以保護誠信用戶的利益,就需要進行案件調查,來確保出險的真實性。

    保險理賠調查會調查什么呢?又通過什么方式調查呢?

    主要是通過三種方式來調查:

    a.查詢職工醫保(社保卡)/居民醫保/新農合醫療就診記錄

    保險公司主要是通過調查職工醫保(社保卡)/居民醫保/新農合醫療來獲取被保險人的就醫記錄

    因此,職工醫保(社保卡)/居民醫保/新農合的醫療記錄是調查的重中之重。

    投保人在投保時或申請理賠時詳細列明了保險公司有權通過本人身份證復印件或子女出生證明向任何醫生、醫院、診所、保險公司、體檢機構、社保中心等詢問查看被保險人的醫療病歷和記錄,以及社保卡詳細記載報銷及消費,主要內容包含住院信息、門診信息及藥房購藥等項目。

    b.查詢醫院就診記錄

    從職工醫保(社保卡)/居民醫保/新農合報銷情況獲取線索后,保險公司調查人員會了解醫院及門診就診記錄。保險公司調查人員會根據病歷基本信息、主訴情況、病史記載情況、治療情況及醫囑護理情況來綜合分析判斷用戶投保前是否健康。

    一般醫院都是按照國家衛計委的要求統一書寫規范,上面有用戶基本信息、病程記錄,還有護理記錄、醫囑記錄等來作為對病人病情的客觀反映,而這些記錄相互印證、相互制約,改一處記錄,往往也得相應地改其他記錄,因此要想改得天衣無縫,難度往往很大。

    c.查詢同行業理賠記錄

    現實中,各家保險公司調查人員之間都互通有無,同樣會通過身份證檢索來了解被保險人有無既往理賠記錄。目前也是保險理賠調查比較常用的辦法

    在了解過理賠調查程序后,很多用戶會擔心:保險公司會不會故意調查找理由拒賠我啊?不會

    只要你不是騙保,就沒有任何影響,坦然接受保險公司的調查就OK了!所以,朋友們,在投保時切莫抱有僥幸之心!填寫健康告知時,問及病史情況,一定要如實回答

    小新·小結

    以上是保險公司理賠調查的內容了。在小新看來,買保險就是為了獲得一份保障,而不是帶著惡意騙保的目的。只有如實告知,心懷誠信,遵守規則,才能避免理賠糾紛;一旦出現風險,也能快速拿到理賠款,真正用于救急。

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